O plano de saúde pode negar tratamento que não está no rol da ANS ou aumentar muito a mensalidade?

Situação hoje

Reajuste etário: critérios estáveis (Temas 952 e 1016). Cobertura fora do rol: desde 18/09/2025 vale o regime de taxatividade mitigada com cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF, mais restritivo que a leitura ampla da Lei 14.454/2022; o acórdão foi publicado, mas a aplicação a ações em curso e eventuais embargos não foram confirmados. Coberturas específicas da ANS (TEA, oncológicos orais) seguem como base normativa autônoma.

Tese: Planos de saúde: abusividade de reajuste por faixa etária e de coletivos; negativa de cobertura fora do rol da ANS após ADI 7265 (TEA, home care, oncológicos). Conferido em fonte primária em 18/10/2026.

Quem pode se enquadrar

Beneficiários de planos individuais, familiares e coletivos (empresariais e por adesão) que sofreram reajuste muito acima do padrão sem base atuarial, especialmente na faixa dos 59 anos; pacientes com negativa de tratamento prescrito que cumpra os cinco critérios da ADI 7265, de cobertura de terapias para TEA (sem limite de sessões pela regulação da ANS), de home care como substituto da internação, ou de antineoplásicos orais/quimioterapia previstos na Lei 9.656/98.

Quem normalmente fica de fora

Tratamento sem registro na Anvisa, sem evidência científica robusta, com alternativa eficaz já no rol, ou que a ANS já negou expressamente/está em análise; reajuste dentro da fórmula da ANS e com previsão contratual. Planos de autogestão não se submetem ao CDC (Tema 1016). Armadilha: após a ADI 7265 o juiz deve ouvir o NATJUS e não decidir só com o laudo do médico assistente.

O que os tribunais decidiram

STJ · Tema 952 / REsp 1.568.244/RJ

Reajuste por faixa etária em plano individual é válido se houver previsão contratual, observância das normas da ANS e percentuais não desarrazoados ou discriminatórios ao idoso.

STJ · Tema 1016 (repetitivo)2022-03-23

Aplicou as teses do Tema 952 aos planos coletivos (sem CDC para autogestão) e fixou que a 'variação acumulada' da RN 63/2003 se calcula pela fórmula matemática, não pela soma de percentuais.

STF · ADI 72652025-09-18

Por 7 a 4, deu interpretação conforme ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98: cobertura fora do rol exige, cumulativamente, prescrição do médico/odontólogo assistente, ausência de negativa expressa ou análise pendente da ANS, inexistência de alternativa no rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa; o juiz deve consultar o NATJUS e oficiar a ANS.

Base legal: Lei 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13 (Lei 14.454/2022), 12 e 15, Lei 10.741/2003 (Estatuto da Pessoa Idosa), art. 15, § 3º, CDC, arts. 6º, 39, 47 e 51, RN ANS 63/2003, RN ANS 465/2021 e alterações (rol) — RN ANS 539/2022 (TEA/TGD)

Prazo

Para restituição de reajuste abusivo, o STJ aplica 3 anos (enriquecimento sem causa, CC art. negativa de cobertura exige ação rápida (tutela de urgência).

Documentos que ajudam a examinar

Contrato e aditivos do plano, com tabela de faixas etárias
Boletos/histórico de mensalidades e comunicados de reajuste
Negativa formal da operadora (protocolo ANS)
Relatório e prescrição médica detalhada, com justificativa de ausência de alternativa no rol
Estudos científicos e registro Anvisa do tratamento
Laudos e exames

Limites

Após a ADI 7265 a prova técnica é decisiva; pareceres do NATJUS contrários derrubam pedidos. Reajustes de coletivos por sinistralidade exigem perícia atuarial. Autogestão afasta o CDC.